Острый парапроктит: Этиология, Патогенез, Классификация, Диагностика и Лечение

Острый парапроктит является одной из наиболее распространённых заболеваний в области проктологии. Несмотря на значительные достижения в медицинской науке, это заболевание продолжает оставаться актуальной проблемой для диагностики и лечения, особенно в тех случаях, когда оно развивается остро и не своевременно лечится. Острая форма парапроктита представляет собой воспаление тканей, окружающих прямую кишку, которое может сопровождаться значительным болевым синдромом, отёком и нарушением нормальной функции кишечника.

Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении осложнений, таких как абсцессы, фистулы, а в худшем случае — необходимость оперативного вмешательства. Важно отметить, что при отсутствии эффективного лечения острый парапроктит может привести к хроническим изменениям и образованию свищей, что значительно ухудшает качество жизни пациента и требует более сложных и длительных методов лечения.

Ранняя диагностика острого парапроктита позволяет предотвратить развитие осложнений и ускорить процесс выздоровления. Важно помнить, что при первых признаках заболевания необходимо обратиться к проктологу, так как своевременно начатое лечение может значительно уменьшить риски хронического течения болезни. Отсутствие диагностики на ранних стадиях может привести к распространению инфекции, образованию абсцессов и даже сепсису.

Острый парапроктит — это воспаление клетчатки, окружающей анус и прямую кишку. Обычно болезнь развивается в результате бактериальной инфекции, которая проникает в ткань через анальные железы, часто в случае их закупорки. Среди факторов риска можно выделить ослабление иммунной системы, хронические заболевания, нерациональное питание, травмы, а также врождённые аномалии анальной области. Ключевым симптомом острого парапроктита является боль в области ануса, часто сопровождающаяся отёком и покраснением. В некоторых случаях заболевание может сопровождаться повышением температуры и общим недомоганием. Важно понимать, что при отсутствии своевременной диагностики и лечения острый парапроктит может переходить в хроническую форму, требующую более сложных вмешательств. 

Этиология

Причины возникновения острого парапроктита

Острый парапроктит развивается в результате воспаления клетчатки, окружающей прямую кишку, и может быть вызван рядом различных факторов. Основной причиной возникновения заболевания является бактериальная инфекция, проникающая в ткани через анальные железы. В норме эти железы секретируют слизь, однако при их закупорке и воспалении возникают условия для размножения микробов, что может привести к развитию острого парапроктита.

Основные причины возникновения острого парапроктита включают:

• Закупорка анальных желез: Когда железы блокируются, они становятся уязвимыми для бактерий, что может привести к воспалению и инфекционному процессу.
• Нарушения нормальной микрофлоры кишечника: Изменения в составе нормальной микрофлоры, такие как снижение численности полезных бактерий, могут создать условия для развития патогенных микроорганизмов.
• Травмы или повреждения анальной области: Механические повреждения или микроразрывы в области ануса могут служить воротами для инфекции.
• Заболевания, влияющие на иммунитет: Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, или хронические заболевания, такие как диабет, ослабляют иммунную систему, что способствует развитию инфекций.

Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибы)

Основные возбудители острого парапроктита — это бактерии. В редких случаях могут быть задействованы вирусы и грибы, но бактериальная инфекция остаётся основной причиной заболевания. Наиболее распространённые инфекционные агенты:

• Бактерии: Бактерии являются главными возбудителями острого парапроктита. Наиболее часто встречаются следующие виды:

  • Escherichia coli (кишечная палочка) — один из основных возбудителей инфекции, проникающий через анальные железы.
  • Staphylococcus aureus — часто обнаруживается при воспалительных процессах в анальной области, может вызывать абсцессы и гнойные воспаления.
  • Streptococcus — тоже часто встречается при парапроктите, особенно в сочетании с другими инфекциями.
  • Anaerobные бактерии — такие как Bacteroides и Clostridia, часто присутствуют в кишечной флоре и могут стать причиной воспаления при нарушении барьерных функций тканей.

• Вирусы: Хотя вирусы являются редкими возбудителями острого парапроктита, в некоторых случаях могут быть вовлечены такие вирусы, как герпесвирусы. Обычно они вызывают воспаление и язвы в области ануса, что может способствовать развитию вторичной бактериальной инфекции.

• Грибы: Инфекция грибами, например, Candida, может возникнуть при длительном применении антибиотиков или при нарушении иммунного ответа организма. Хотя грибковый парапроктит встречается редко, он может быть проблемой у пациентов с ослабленной иммунной системой.

Факторы риска

Для развития острого парапроктита существует несколько факторов риска:

1. Травмы: Механические повреждения анальной области, такие как трещины, царапины или хирургические вмешательства, могут служить «вратами» для инфекций.
2. Нарушение нормальной микрофлоры: Применение антибиотиков, хронические заболевания кишечника или неправильное питание могут нарушать баланс микрофлоры, способствуя развитию инфекции.
3. Инфекционные заболевания: Болезни, такие как диабет, ослабляют иммунную систему, повышая риск инфицирования.
4. Воспалительные заболевания кишечника: Болезни, такие как болезнь Крона или язвенный колит, могут нарушать структуру слизистой оболочки и увеличивать вероятность инфицирования анальных желез.
5. Хронические заболевания прямой кишки: Например, геморрой, фистулы или проктит могут способствовать развитию парапроктита.

Роль бактериальных инфекций

Бактериальные инфекции играют решающую роль в развитии острого парапроктита. Наиболее часто встречаемые возбудители, такие как Escherichia coli и Staphylococcus aureus, проникают через анальные железы, вызывая их воспаление и закупорку. В норме эти железы служат для секреции слизи, но при их инфицировании создаются идеальные условия для размножения бактерий, что может привести к образованию гнойных абсцессов.

• Escherichia coli: Этот микроорганизм является частью нормальной кишечной микрофлоры, но при ослаблении иммунной системы или нарушении барьерных функций слизистой может становиться патогенным, вызывая воспаление.
• Staphylococcus aureus: Этот возбудитель часто вызывает абсцессы, и его наличие в тканях может привести к более сложному и длительному лечению.

Таким образом, важно учитывать не только инфекционные агенты, но и факторы, которые способствуют их проникновению в ткани и развитию заболевания. Это знание помогает врачам лучше диагностировать и лечить острый парапроктит, предотвращая его осложнения.

Патогенез

Механизм возникновения воспаления в параректальных тканях

Патогенез острого парапроктита начинается с инфицирования анальных желез или других структур в области ануса и прямой кишки. В нормальных условиях эти железы выполняют секреторную функцию, выделяя слизь, которая помогает поддерживать барьерные свойства слизистой оболочки. Однако при нарушении нормальной работы этих желез, например, в случае их закупорки, развивается застой секрета. Это создаёт благоприятные условия для размножения бактерий и возникновения воспаления.

После инфицирования анальной железы инфекция может проникать в окружающие ткани через близлежащие сосуды и лимфатические пути. Бактерии начинают размножаться, вызывая воспалительный процесс, что сопровождается болями, отёком и покраснением в области ануса. Воспаление может быстро распространяться в соседние ткани, что приводит к образованию гнойных абсцессов.

Пути инфицирования и распространение инфекции

Основной путь инфицирования в случае острого парапроктита — это закупорка анальных желез, через которые инфекция проникает в параректальные ткани. Закупорка может быть вызвана различными факторами, такими как застойный процесс, гипертрофия желез, а также травмы или повреждения анальной области.

После того как инфекция проникла в анальную железу, она может распространиться через несколько путей:

1. Лимфатическая система: Инфекция может распространяться по лимфатическим путям, которые проходят в области ануса, что способствует распространению воспаления на более глубокие ткани и органы.
2. Кровеносные сосуды: Через кровеносные сосуды микроорганизмы могут проникать в другие области таза и брюшной полости, что увеличивает риск развития сепсиса.
3. Прямой контакт с окружающими тканями: Инфекция может распространяться по близлежащим тканям, проникать в параректальную клетчатку, вызывая более обширное воспаление.

Влияние локальных факторов (особенности анатомии области прямой кишки)

Особенности анатомии области прямой кишки играют ключевую роль в патогенезе острого парапроктита. Прямая кишка и её окрестности содержат множество анальных желез, которые активно участвуют в нормальном функционировании ануса. Эти железы расположены на разной глубине и имеют соединительные каналы, которые могут быть закупорены при нарушении нормального оттока.

Дополнительным фактором является плотность сосудистых и лимфатических сетей в этой области. Это делает параректальные ткани восприимчивыми к распространению инфекции, поскольку кровеносные и лимфатические сосуды быстро переносят инфекционные агенты в другие части тела. Кроме того, высокое давление в прямой кишке, особенно при дефекации, может способствовать распространению воспалительного процесса в тканях вокруг прямой кишки.

Развитие воспаления и абсцесса

Когда инфекция проникает в параректальные ткани, воспаление развивается поэтапно:

1. Начальная фаза воспаления: На первой стадии инфекция вызывает локальное воспаление в области анальной железы. Это проявляется болями, отёками и покраснением. Пациент может испытывать болезненные ощущения при дефекации и длительное напряжение в анальной области.

2. Прогрессия воспаления: Если воспаление не ограничивается только анальной железой, оно может распространяться на окружающие ткани. Вследствие продолжительного воспаления происходит разрушение тканей и образование полости, заполненной гноем — абсцесса.

3. Образование абсцесса: В результате размножения бактерий и накопления гноя в тканях образуется абсцесс. Абсцесс представляет собой замкнутую полость, заполненную гнойным содержимым, что приводит к сильному болевому синдрому, повышению температуры тела и общему ухудшению состояния пациента.

4. Разрыв абсцесса: Если абсцесс не поддаётся лечению, гной может выйти наружу через кожу или в просвет прямой кишки, создавая свищ (фистулу). Это усложняет лечение, поскольку требует более сложной хирургической коррекции и может привести к хроническому течению заболевания.

Таким образом, патогенез острого парапроктита включает как локальные, так и системные механизмы воспаления. Отсутствие своевременного вмешательства может привести к развитию серьёзных осложнений, таких как абсцесс или фистула.

Классификация острого парапроктита

Острый парапроктит классифицируется в зависимости от локализации воспалительного процесса и его распространения в ткани, окружающие прямую кишку. В зависимости от места расположения воспаления, различают следующие формы заболевания:

1. Подкожный парапроктит
   Подкожный парапроктит — это наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Воспаление локализуется в области кожи вокруг ануса, непосредственно под кожей, где происходят изменения в анальных железах и окружающих тканях.

   • Характеристики:
     • Признаки воспаления проявляются в виде покраснения, отёка и болезненности в области ануса.
     • Часто сопровождается образованием локализованного абсцесса, который может быть визуализирован при осмотре.
     • Пациенты жалуются на острые боли при сидении или при дефекации, а также на повышение температуры тела.

2. Подслизистый парапроктит
   Подслизистый парапроктит характеризуется воспалением клетчатки, расположенной под слизистой оболочкой прямой кишки. Это заболевание чаще встречается в более сложных случаях, когда инфекция распространяется глубже, чем в подкожной ткани.

   • Характеристики:
     • Воспаление затрагивает слои слизистой оболочки прямой кишки, что вызывает боль и дискомфорт при дефекации.
     • Отёк и покраснение могут быть менее выражены, но заболевание чаще всего сопровождается более сильным болевым синдромом, а также изменениями в кишечной функции (например, затруднением дефекации).

3. Ишиоректальный парапроктит
   Ишиоректальный парапроктит — воспаление в области ишиоректальной клетчатки, которая расположена ниже уровня таза, в непосредственной близости от прямой кишки. Это одна из более тяжёлых форм парапроктита, так как воспаление может затронуть крупные сосуды и нервные структуры, что приводит к выраженным болям и осложнениям.

   • Характеристики:
     • Сопровождается значительным болевым синдромом, особенно при сидении, из-за близости к нервным окончаниям.
     • Может сопровождаться высокой температурой и общим ухудшением состояния, так как воспаление затрагивает более глубокие и чувствительные ткани.

4. Ретроректальный парапроктит
   Ретроректальный парапроктит — это воспаление, которое распространяется в ретроректальную клетчатку, которая находится за прямой кишкой. Это редкая, но очень серьёзная форма заболевания, так как воспаление может затронуть глубокие ткани, включая мочевой пузырь и другие органы малого таза.

   • Характеристики:
     • Воспаление может распространяться на глубокие ткани и вызывать не только локальные болевые ощущения, но и более серьезные системные симптомы, такие как высокую температуру, озноб, общее ухудшение состояния пациента.
     • Внешне симптомы могут быть не столь выражены, однако пациент может жаловаться на дискомфорт в области таза и в области поясницы.

Каждая из форм острого парапроктита требует индивидуального подхода к лечению и может проявляться различной степенью тяжести в зависимости от локализации воспаления и времени его начала.

Диагностика

Для диагностики острого парапроктита врач использует комплексный подход, включающий анализ клинических симптомов, инструментальные методы обследования, лабораторные исследования и дифференциальную диагностику. Точная и своевременная диагностика позволяет подобрать наиболее эффективное лечение и избежать осложнений.

1. Клинические проявления

Симптомы

На начальной стадии заболевания пациент может испытывать следующие признаки:

• Боль — острые боли в области ануса, усиливающиеся при дефекации или сидении.
• Отёк и покраснение — заметное отёчное состояние кожи или слизистой оболочки вокруг ануса.
• Выделения из ануса — гнойные или слизистые выделения, которые могут быть признаком гнойного абсцесса.
• Повышение температуры — часто сопровождается лихорадкой, что является симптомом воспалительного процесса.

Общее состояние пациента

Кроме локальных симптомов, могут наблюдаться:

• Лихорадка — повышение температуры тела, что свидетельствует о распространении инфекции.
• Слабость — общее ухудшение самочувствия, усталость.
• Тахикардия — учащённое сердцебиение, особенно в случае развития системного воспаления.

Эти симптомы могут сильно варьироваться в зависимости от формы заболевания и локализации воспаления.

2. Инструментальные методы

Ректальное исследование

Это важнейший диагностический метод, который позволяет оценить состояние анального канала, выявить признаки воспаления или абсцесса, а также определить локализацию патологического процесса.
Процедура включает пальцевое исследование прямой кишки для выявления болезненных участков, уплотнений или изменений в слизистой оболочке.

УЗИ, КТ или МРТ

В некоторых случаях для уточнения локализации воспаления и степени распространения инфекционного процесса может быть рекомендовано использование визуализирующих методов, таких как:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) — позволяет точно определить наличие абсцесса и его расположение.
• Компьютерная томография (КТ) — используется для более детальной оценки тканей и выявления распространённости воспаления.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — помогает в случае необходимости оценить глубину воспалительного процесса и вовлечённость окружающих тканей, особенно в случае ишиоректального или ретроректального парапроктита.

3. Лабораторные исследования

Общий анализ крови

В ходе общего анализа крови можно выявить признаки воспаления, такие как:

• Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — показатель воспаления.
• Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в крови, что является признаком инфекционного процесса.

Эти показатели помогают подтвердить наличие воспаления и оценить степень его активности.

Микробиологическое исследование

Для уточнения этиологии заболевания проводится посев из раны или выделений из ануса. Это исследование позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам. Особенно важно при наличии гнойных выделений или подозрении на инфекцию, вызванную специфическими патогенами (например, кишечной палочкой, стафилококками или другими бактериями).

4. Дифференциальная диагностика

Для исключения других заболеваний, которые могут имитировать симптомы острого парапроктита, проводят дифференциальную диагностику. Важно отличить парапроктит от следующих заболеваний:

• Анальная трещина — болезненная трещина в слизистой оболочке ануса, которая вызывает острые боли, особенно при дефекации, но не сопровождается выраженным отёком и воспалением тканей.
• Абсцесс в других областях — инфекционные воспаления, такие как фурункулы или абсцессы в других тканях тела, могут проявляться схожими симптомами, но имеют разные локализации.
• Опухоли прямой кишки — злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки могут иметь схожие симптомы, такие как боль и выделения из ануса, однако они обычно не сопровождаются воспалением и гнойными выделениями.

Точное диагностическое разделение этих заболеваний важно для выбора правильной стратегии лечения.

Таким образом, диагностика острого парапроктита требует внимательного подхода с использованием как клинических данных, так и современных инструментальных и лабораторных методов. Важно провести точное обследование, чтобы исключить другие патологии и установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение острого парапроктита зависит от формы заболевания, стадии воспаления и наличия осложнений. В целом, терапевтические методы можно разделить на консервативные и хирургические, с последующим послеоперационным уходом.

1. Консервативное лечение

Консервативная терапия используется на ранних стадиях заболевания или при менее тяжёлых формах острого парапроктита. Она включает следующие методы:

Антибиотикотерапия

Широкий спектр антибиотиков применяется для борьбы с инфекцией. Основная цель — устранить возбудителя и предотвратить распространение инфекции на соседние ткани. Часто используются антибиотики, активные против грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как:

• Цефалоспорины (например, цефазолин),
• Пенициллины (например, амоксициллин),
• Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин),
• Метронидазол — при подозрении на анаэробную инфекцию.

Обезболивающие и противовоспалительные средства

Для снятия болевого синдрома и уменьшения воспаления применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как:

• Ибупрофен,
• Диклофенак,
• Кеторолак.

Эти препараты помогают улучшить качество жизни пациента, снижая болевые ощущения и воспаление в области поражённой ткани.

Перианальные ванночки и антисептики для наружного применения

Для облегчения состояния и ускорения заживления рекомендуется проводить ванночки с антисептическими растворами (например, с раствором марганцовки или фурацилина). Они помогают очистить область ануса от инфекции, уменьшить воспаление и улучшить циркуляцию в тканях.

Также применяются антисептические мази и кремы, такие как метронидазоловая мазь или левомеколь, для обработки поражённой области.

2. Хирургическое лечение

Дренирование абсцесса

Основной метод лечения острого парапроктита, особенно в случаях, когда развивается абсцесс (гнойное скопление). Хирургическое вмешательство заключается в открытии и дренировании абсцесса для удаления гноя и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Процедура выполняется под местной анестезией или в лёгкой седативной седации. Абсцесс вскрывается, после чего устанавливается дренаж для оттока гноя и предотвращения повторного накопления жидкости.

Удаление поражённых тканей

В более тяжёлых случаях, если воспалительный процесс затронул большие участки тканей или если развивается некроз, может быть необходимо удаление поражённых тканей. Это позволяет предотвратить дальнейшее распространение инфекции и ускорить процесс заживления.

3. Послеоперационное лечение

Послеоперационное наблюдение и уход за пациентом имеют важное значение для предотвращения осложнений и ускорения восстановления.

• Послеоперационное наблюдение включает регулярные осмотры, контроль за состоянием раны, обеспечение правильной гигиены и своевременную замену повязок.
• Антибиотики в послеоперационный период применяются для профилактики инфекционных осложнений, особенно если ранее был установлен многократный рост бактерий или выявлена анаэробная флора. Курс антибиотиков продолжается в течение нескольких дней или до нормализации состояния пациента.

4. Прогноз

Прогноз при адекватном и своевременном лечении острого парапроктита обычно благоприятный. Большинство пациентов восстанавливаются после хирургического дренирования абсцесса без серьёзных осложнений, если лечение было начато своевременно.

Однако в случае несвоевременного вмешательства или неправильного лечения возможны следующие осложнения:

• Рецидивы — повторные воспалительные процессы в области ануса и прямой кишки. Это может происходить из-за недостаточного дренирования или неправильной антибиотикотерапии.
• Развитие свищей — патологические каналы, которые могут образоваться между прямой кишкой и кожей или между прямой кишкой и соседними органами. Это часто случается при хронических формах парапроктита или при глубоком распространении инфекции.

Для предотвращения осложнений важно при первых симптомах обратиться к проктологу и начать лечение как можно раньше. Также следует соблюдать рекомендации по уходу после операции, чтобы избежать рецидивов и ускорить восстановление.

В целом, своевременное и адекватное лечение острого парапроктита позволяет избежать большинства осложнений и возвращает пациента к нормальной жизни в кратчайшие сроки.

Источники

1. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М.: Медицина, 1981. - 208 с.

2. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ, 2011. С. 473 - 477.

3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.

4. Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита. Обзор литературы. Колопроктология, 2009. 27 (1). С. 38 - 46.

5. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт; 2009. 218 с.

6. Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом. Сб. Проблемы колопроктологии. - М., 2002. - Вып. 7. - С. 24 - 28.

7. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита. Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. - М., 2005. - Вып. 8. - С. 125 - 126.

8. Vasilveski C.A. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer; 2007: 192 - 214.

9. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.